地域包括ケア病棟（A棟2階40床）

地域包括ケア病棟では、患者様の機能回復と自立、早期社会復帰を目指します。

地域包括ケア病棟とは

一般病床での急性期治療を終え、病状が安定した患者さんに対して、在宅や介護施設への復帰支援に向けて、治療・看護・リハビリ等を行い、退院後の療養生活の不安を軽減し、
地域で安心して暮らすための準備を整える病棟です。

主治医、看護師、薬剤師、栄養士、リハビリスタッフ、医療ソーシャルワーカー等が協力し、心身の回復に向けて治療・支援を行っていきます。また、地域のかかりつけ医、介護施設、
ケアマネージャーと連携し、退院した後も安心して生活していただけるようサポートします。かかりつけ医と連携し、在宅介護における介護者のサポートの為の入院（※レスパイト入院）
も行っております。

レスパイト入院とは・・・

ときどき入院ほぼ在宅を目指して、医療行為が必要となる患者様のご家族等介護者様の休息や事情により一時的に在宅介護が困難になった場合に入院のお受入れをするものです。
概ね2週間程度の入院期間となります。

※病状により優先順位があるため、ご了承ください。

入院対象となる方

• 急性期治療後、病状が安定したが、在宅復帰に向けてリハビリが必要な方
• 在宅復帰に向けてサービスの調整、住宅改修が必要な方
• 介護施設等入所の為の準備が必要な方
• 在宅療養中で一時的に入院が必要な方（レスパイト入院）
• 胃瘻造設を目的とした方
• PICC挿入を目的とされている方

入院から退院までの流れ

１．入院時合同評価

入院時に担当の看護師、介護士、リハビリ、医療相談員、管理栄養士、薬剤師が参加し、患者様の情報や心身状態を多職種で評価し、今後の治療方針、退院支援などの方向性を統一し、情報共有を図ることを目的に実施しています。

方法としては入院当日に30分間で①患者様の現在の心身機能の評価、治療・看護方針の決定②棟内ADLの検討、ベッドサイドの環境設定③入院前のADLの確認、ご本人・ご家族の希望の聴取④ご家族もしくはキーパーソンの介護力の確認を行い、早期より退院後の生活をイメージして介入できるようにしています。

２．入院時訪問指導

自宅退院を希望される方に対して、効果的なリハビリテーションを実施するため、また自宅改修・環境設定、サービスの提案を行うため、担当がご自宅に訪問し、玄関・廊下・居室・トイレ・風呂などの家屋の状況、自宅周辺の道路状況などを調査します。

３．IC（インフォームドコンセント）

本人・ご家族又はキーパーソンと担当の医師・看護師・リハビリテーションスタッフ・医療相談員が集まり、入院からの患者様の状態報告を行います。これにより退院後の生活の目標を共有します。また長期入院の患者様・状態が大きく変化した患者様については必要応じてその都度行います。

４．カンファレンス

患者の全体像（健康状態、機能、活動、リスク等）を多職種で 共有し、リハビリテーションの目標および目標達成のための職種別の介入計画について協議しています。 目標には、短期目標と長期目標があり、患者様一人一人の病態や機能、活動の評価に基づいた共同目標を定め、具体的な活動の自立度と達成までの期間を設定し、リハビリテーションを実施できるようスケジュールを作成しています。

カンファレンスは、入院時・1 ヶ月毎・退院前と定期的に実施し、その都度

①全体像の確認
②課題の整理
③解決策の検討・協議
④ 目標設定
⑤介入計画の立案。

などを協議しています。

５．退院前自宅訪問

必要に応じて退院前に患者様と同行して自宅での動作確認を実施しています。

６．外出・外泊

必要に応じて、自宅訪問と同時期に半日～２日間で一度、外出・泊をしてもらっています。
事前に自宅で必要をされる動きをリハビリ・病棟で訓練します。自宅内・周辺でその動作が安全に実施できるかの確認をしてきてもらいます。介助者付きで実施するので帰院後介助者に情報共有を行い、安全でない点があれば退院までに再度訓練を実施し、動作を獲得します。

７．退院前合同カンファレンス

退院前の患者様に対して、退院後の生活を安心して過ごして頂くために入院時担当した看護師・リハビリスタッフ・医療相談員と退院後担当するケアマネージャーや在宅・福祉用具のスタッフで集まり情報共有を行います。情報共有は患者の全体像（健康状態、機能、活動、リスク等）と今後の目標を中心に行い、退院後の生活にスムーズに移行できるよう実施しています。

入院時持ち物リスト

※当院には売店がございませんので、入院前にご準備をお願いいたします。

１．手続き用

■必ずいるもの

• 保険証
• 診察券
• 認印

■持っている方のみ

• 各種医療証（高齢医療証・福祉医療証・介護医療証）
• お薬手帳
• 服用中のお薬（内服薬・軟膏・目薬等）

２．身の回りのもの

• 着替え（2セット以上）
• バスタオル（2～3枚）
• タオル（3～4枚）
• お茶用のプラスチックコップ
• トロミ剤（使用している方）
• 歯ブラシ・歯磨き粉・プラスチックコップ
• シャンプー・リンス・ボディソープ
• 洗濯物を入れるビニール袋
• 箱ティッシュペーパー
• 靴（着脱しやすい運動靴）
• テレビ用イヤホン（個室の方は不要）
• 義歯入れ、義歯洗浄剤（義歯使用の方）
• マスク

３．必要があればいるもの

• 保湿クリーム
• 電気カミソリ・充電器
• 介助用スプーン
• 水筒

部屋・設備

お部屋の写真をご覧いただけます。

実績

	2022年度	2023年度
在宅復帰率	83％	88％
リハビリテーション平均単位数	2.6単位	2.5単位
平均入院日数	37日	35日

お問い合わせ先

転院・入院のご相談については、地域医療連携室にお電話でご相談ください。

地域医療連携室
電話番号　052-701-8881（直通）
電話受付時間　月～金曜日　9：00～18：00
※電話がつながらない時は、代表番号052-701-7000へおかけ下さい。